El seguro de gastos médicos mayores (major medical health insurance, en inglés) es un seguro de salud que ofrece cobertura integral. El seguro mayor cumple con todos los estándares de beneficios mínimos esenciales de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA u Obamacare). En este sentido, los seguros médicos de gastos mayores en Estados Unidos cubren la mayoría de los servicios y procedimientos médicos: gastos relacionados con visitas al médico, hospitalizaciones prolongadas, cirugías, emergencias y cobertura de medicamentos recetados. Por tanto, es común que los planes con cobertura esencial mínima se consideren como seguros de gastos médicos mayores.
En este artículo, conoceremos las características del seguro de gastos médicos mayores. Analizamos sus tipos, costos, alcance de cobertura y otros aspectos cruciales que todo posible asegurado debe conocer. ¡Acompáñanos en este viaje informativo!
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¿Qué es un seguro médico de gastos mayores?
Un seguro de gastos médicos mayores es un tipo de póliza de seguro de salud diseñada para cubrir y proteger a los asegurados con una cobertura integral. Esta cobertura comúnmente se proporciona a través del mercado establecido por la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) o mediante el empleador.
Este seguro abarca la gran mayoría de servicios y procedimientos médicos que una persona podría requerir en un año, en especial, todo lo concerniente a enfermedades graves, hospitalizaciones prolongadas, cirugías y otros procedimientos médicos de alto costo.
Los planes médicos de gastos mayores pueden ofrecer coberturas robustas con costos de bolsillo reducidos. Sin embargo, también engloban planes de salud con deducibles elevados compatibles con las HSA (Cuenta de Ahorros para la Salud), así como planes de nivel bronce que frecuentemente presentan deducibles aún más altos y planes considerados catastróficos según la definición de la ACA.
El seguro médico de gastos mayores se diferencia de otras modalidades de cobertura médica que no ofrecen una protección tan amplia. Tomemos como ejemplo el seguro médico a corto plazo: suele cubrir hasta un año, con la opción de prolongarse dos años adicionales en la mayoría de los estados. Aunque estos planes a corto plazo presentan primas más asequibles, implican mayores gastos de bolsillo al momento de requerir atención y ofrecen menos beneficios para el consumidor en comparación con los seguros de gastos médicos mayores.
Los planes de indemnización hospitalaria representan otra modalidad de cobertura de salud. Estos planes proporcionan un beneficio predeterminado que se abona directamente al beneficiario en caso de requerir atención hospitalaria. Sin embargo, no abarcan la atención médica esencial, por tanto, no son seguros médicos de gastos mayores. Más bien están diseñados para actuar como un complemento, y no como un sustituto, del seguro médico tradicional.
¿Quién puede calificar a un seguro de gastos médicos mayores en Estados Unidos?
La respuesta es clara: cualquier individuo con estatus migratorio legal y que posea un número de seguro social puede obtener una póliza de seguro mayor para resguardar su bienestar y el de su familia. En este sentido, un seguro de gastos médicos mayores es una opción ideal para aquellos que buscan una protección exhaustiva contra gastos médicos imprevistos y potencialmente elevados.
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Características principales del seguro de gastos médicos mayores
- Cobertura integral: En contraste con los seguros de salud que ofrecen coberturas restringidas o específicas, el seguro de gastos mayores brinda una protección más extensa. Esta protección comprende desde visitas médicas, hospitalizaciones y cirugías hasta tratamientos de urgencia y prescripciones médicas, entre otros servicios.
- Cumplimiento con la ACA: Este tipo de seguro cumple con los estándares de beneficios mínimos esenciales establecidos por la Ley de Atención Médica Asequible. Esto significa que proporciona las protecciones y derechos garantizados por esta ley.
- Deducibles y coseguros: Al igual que otros seguros de salud, las pólizas de gastos mayores suelen tener deducibles, que es la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. También pueden incluir coseguros, esto implica que, después de alcanzar el deducible, el paciente paga un porcentaje de la factura y la compañía de seguros paga el resto.
- Primas: Las primas de estos seguros pueden variar según el plan, la edad del asegurado, la ubicación geográfica y otros factores. Sin embargo, debido a la amplia cobertura que ofrecen, las primas suelen ser más altas en comparación con seguros de cobertura limitada.
Tipos de seguros de gastos médicos mayores
Obtener un seguro de gastos médicos mayores implica considerar los diversos tipos de seguro médico mayor y canales de adquisición. ¿Dónde puedes obtener un seguro de gastos médicos mayores? A continuación, se detallan las principales vías para acceder a este tipo de seguro
- Mercado de Seguros de la ACA (Ley de Atención Médica Asequible): Puedes adquirir un seguro médico de gastos mayores a través del mercado de seguros establecido por la ACA. Este mercado está disponible tanto a nivel federal como estatal, dependiendo de dónde residas.
- Empleadores: Muchas empresas ofrecen seguros de gastos médicos mayores como parte de sus paquetes de beneficios para empleados. Si trabajas para una organización que ofrece este tipo de beneficios, es probable que puedas inscribirte durante el período de inscripción anual o cuando empieces a trabajar.
- COBRA: Si pierdes tu empleo y previamente tenías un seguro médico a través de tu empleador, podrías ser elegible para continuar con esa cobertura mediante el programa COBRA, aunque generalmente a un costo más alto. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) es una ley federal de Estados Unidos promulgada en 1985. Esta ley permite a los empleados y sus dependientes continuar con su cobertura de seguro médico grupal por un tiempo limitado bajo ciertas circunstancias en las que, de lo contrario, la cobertura podría finalizar.
- Medicaid: En algunos estados, los planes de Medicaid tienen cobertura esencial mínima y, en consecuencia, se consideran seguros de gastos médicos mayores. Sin embargo, en el caso de Medicaid con beneficios restringidos (como Medicaid que solo ofrece servicios vinculados al embarazo), no se trataría de un seguro de gastos médicos mayores, ya que no cumple con la cobertura esencial mínima.
- Medicare: Al igual que Medicaid, el Medicare (para adultos mayores de 65 años o personas con ciertas discapacidades) ofrece cobertura que, en muchos casos, se asemeja a un seguro médico de gastos mayores, especialmente cuando se complementa con un plan Medigap.
- Planes de salud para estudiantes: Algunas universidades y colegios ofrecen seguros médicos de gastos mayores para sus estudiantes. Estos planes están diseñados para cubrir las necesidades de salud de la población estudiantil.
- Agentes y corredores de seguros: Puedes trabajar con un agente o corredor de seguros licenciado para ayudarte a encontrar y comprar un seguro de gastos médicos mayores que se adapte a tus necesidades.
- Directamente de las aseguradoras: Algunas compañías de seguros permiten a los clientes comprar pólizas directamente de ellos, ya sea en línea, por teléfono o a través de oficinas locales.
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¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?
Los seguros de gastos médicos mayores cubren los 10 beneficios esenciales de salud de la ACA. Generalmente, los seguros médicos privados y los proporcionados por empleadores también incorporan estos servicios.
La cobertura de los seguros médicos de gastos mayores incluye:
- Atención ambulatoria.
- Servicios de emergencia.
- Hospitalizaciones.
- Atención relacionada con el embarazo, maternidad y cuidado neonatal.
- Servicios para la salud mental y trastornos derivados del consumo de sustancias.
- Medicamentos prescritos.
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación.
- Análisis de laboratorio.
- Servicios preventivos, de bienestar y gestión de enfermedades crónicas.
- Atención pediátrica.
Adicionalmente, los planes de salud en el mercado de la ACA también deben garantizar cobertura para el control de natalidad y lactancia, aunque no se enumeren directamente dentro de los beneficios esenciales de salud.
¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?
Los seguros médicos de gastos mayores NO abarcan ciertas coberturas específicas. Entre estas se encuentran los planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos contra accidentes, planes dentales, de visión o planes de enfermedades críticas. Es importante destacar que ninguno de estos está regulado por la Ley de Atención Médica Asequible. Estos tipos de planes, en general, están concebidos para actuar como complementos a un seguro médico principal, y no como la cobertura primaria de un individuo.
Además, dentro de los detalles de la cobertura siempre existen exclusiones, que se extienden también a la gran mayoría de los seguros médicos, por ejemplo, cobertura para la fecundación in vitro.
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¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores en USA?
El valor del seguro médico según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) fluctúa en función de diversos factores:
- Compañía de seguros y ubicación: Dependiendo de dónde residas, las tarifas pueden variar. En estados con menos opciones de seguros, las tarifas pueden ser más altas. Las zonas rurales, al tener menos alternativas, pueden resultar más costosas que las urbanas o suburbanas.
- Plan seleccionado y diseño de beneficios: Los costos pueden cambiar según el tipo de plan. Por ejemplo, los planes HMO y EPO suelen ser más económicos que los PPO.
- Número de beneficiarios: Un plan individual es más económico que uno familiar.
- Edad: En el mercado ACA, la edad es un factor determinante para las tarifas, a diferencia de los seguros corporativos.
- Hábito de fumar: Los fumadores pueden enfrentar tarifas hasta un 50% más altas que los no fumadores.
- Niveles metálicos: Estos niveles (Bronce, Plata, Oro y Platino) ayudan a determinar los costos. Mientras que Bronce y Plata ofrecen primas más bajas y deducibles altos, Oro y Platino presentan primas más altas pero deducibles más bajos.
- Ingresos del hogar: Existen créditos fiscales y subsidios basados en los ingresos familiares. Las personas con ingresos hasta el 400% del nivel federal de pobreza pueden acceder a estos beneficios, especialmente si eligen planes Silver.
Determinar el precio de los seguros médicos de gastos mayores es complicado. En primer lugar, todos los factores anteriores influyen considerablemente en el precio. Además, la diversidad de planes disponibles, con sus distintos niveles de cobertura y beneficios, añade otra capa de complejidad al cálculo.
A esto se suma que las tarifas no son estáticas; pueden cambiar anualmente debido a la inflación, las regulaciones y la dinámica del mercado de seguros. Por otra parte, los beneficios adicionales que algunas pólizas ofrecen y las posibles ayudas o subsidios gubernamentales, basados en los ingresos o circunstancias de una persona, pueden hacer que el costo real difiera del precio base del plan.
Las primas de los seguros de gastos médicos mayores en Estados Unidos suelen contar con significativos subsidios, ya sea por parte del gobierno o de un empleador. Gracias a los subsidios de la ACA, este tipo de cobertura se vuelve mucho más accesible para millones de personas, en comparación con lo que costaría si tuvieran que abonar el monto total.
Por todas estas razones, proporcionar un precio exacto sería desafiante. De manera muy general, y solo a modo de ejemplo, se puede decir que el costo mensual promedio del seguro médico para un individuo de 30 años es:
- EPO: $436
- HMO: $390
- PPO: $458
Siempre es recomendable que las personas consulten directamente a las aseguradoras o utilicen herramientas de cotización en línea para obtener una estimación precisa.
Palabras finales
En un mundo donde la salud es invaluable, estar bien asegurado es una inversión en tranquilidad y bienestar. Debido a la diversidad de planes y coberturas disponibles de los seguros de gastos médicos mayores es crucial que, como consumidores, nos tomemos el tiempo para entender y revisar detenidamente las pólizas. Al hacerlo, garantizamos una cobertura adecuada para nuestras necesidades.
En Dime Insurance, estamos comprometidos con tu bienestar y el de tu familia. Nuestro equipo de expertos te brinda asesoramiento personalizado sobre seguros de salud en Florida y seguros de vida en Florida. Por eso te invitamos a descubrir con nosotros qué tipo de póliza se adapta mejor a tus necesidades. ¡Estamos aquí para ayudarte en cada paso del camino!
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